營(yíng)養(yǎng)是治療疾病和健康長(zhǎng)壽的保證。對(duì)患者來說，合理、平衡、及時(shí)的臨床營(yíng)養(yǎng)治療極為重要。 營(yíng)養(yǎng)治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition ， EN) 治療和腸外營(yíng)養(yǎng) (parenteral nutrition ， PN) 治療，而前者又分為飲食治療和管喂?fàn)I養(yǎng)治療。 危重病人的營(yíng)養(yǎng)治療非常重要，俗話說“疾病三分治，七分養(yǎng)”，營(yíng)養(yǎng)即在其中。任何時(shí)候都應(yīng)遵循，如果胃腸存在，就應(yīng)首先考慮使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。與腸外相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、安全、方便，符合生理過程。
    為提高臨床營(yíng)養(yǎng)治療效果，規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)治療程序，在參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，制訂營(yíng)養(yǎng)治療指南，供臨床應(yīng)用參考。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南
一、適應(yīng)證
1、意識(shí)障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如腦外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食或精神失常、嚴(yán)重抑郁癥、神經(jīng)性厭食者等；
2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無力者等；
3、上消化管梗阻或手術(shù)：如食管炎癥、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；
4、高代謝狀態(tài)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等所致機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡者；
5、消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等。 對(duì)低位小腸瘺、結(jié)腸瘺及空腸喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺效果最好 ；
6、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良：如術(shù)前腸管準(zhǔn)備期間、術(shù)中有額外營(yíng)養(yǎng)素丟失者等；
7、炎性腸管疾?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎、 Crohn s 病等；
8、短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段；
9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者。 注意喂養(yǎng)管應(yīng)插入近端空腸 10cm 以上 ， 營(yíng)養(yǎng)制劑只能選用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳 ，如維沃、愛倫多、大元素等；
10、慢性營(yíng)養(yǎng)不足：如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等 ；
11、器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者；
12、某些特殊疾?。杭毙苑派洳?，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓移植等；
13、 腸外營(yíng)養(yǎng)治療不能滿足要求時(shí)的補(bǔ)充或過渡。
二、禁忌證
1、完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染；
2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻；
3、短腸綜合征早期；
4、高流量空腸瘺；
5、持續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、嚴(yán)重結(jié)腸炎；
6、胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況；
7、急性胰腺炎初期；
8、3 個(gè)月以內(nèi)嬰兒、嚴(yán)重糖類或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳 。
三、并發(fā)癥
（一）胃腸并發(fā)癥
1、惡心、嘔吐：主要是因有些營(yíng)養(yǎng)液，高滲透壓導(dǎo)致胃潴留，輸注速度過快，乳糖不耐受，營(yíng)養(yǎng)液脂肪含量過高等，特別是要素膳的口感差?？砂瓷鲜霾∫?，作相應(yīng)處理，要素膳推薦使用管喂?fàn)I養(yǎng)，不宜讓患者直接口服；
2、腹瀉：主要原因有腸腔內(nèi)滲透負(fù)荷過重、小腸對(duì)脂肪不耐受、乳糖不耐受、營(yíng)養(yǎng)液被病菌污染、營(yíng)養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥等；
3、便秘：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。
（二）代謝性并發(fā)癥
1、水代謝異常：最常見的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時(shí)可發(fā)生水潴留；
2、糖代謝異常：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液糖含量過高或應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降可導(dǎo)致高血糖癥。低血糖癥多發(fā)生于長(zhǎng)期應(yīng)用要素膳而突然停止的患者；
3、電解質(zhì)和微量元素異常：常見的有血鉀過高、血鈉過低，其他情況較為少見；
4、肝功能異常：與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療引起肝功能損害的比例很低，臨床上可表現(xiàn)為肝臟有關(guān)酶指標(biāo)升高，呈非特異性，可能為營(yíng)養(yǎng)液中氨基酸進(jìn)入肝內(nèi)分解后產(chǎn)生的毒性作用，也可能是由于大量營(yíng)養(yǎng)液吸收入肝，激發(fā)肝內(nèi)酶系統(tǒng)新的活性增強(qiáng)所致；
5、維生素缺乏：長(zhǎng)期使用低脂的營(yíng)養(yǎng)液配方，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。其他如生物素有時(shí)也有缺乏的表現(xiàn)。
（三）機(jī)械性并發(fā)癥
導(dǎo)管材料發(fā)展迅速，喂養(yǎng)管質(zhì)地越來越軟，對(duì)組織刺激越來越小，機(jī)械性并發(fā)癥相對(duì)減少。主要有喂養(yǎng)管梗阻、鼻胃管潰瘍等。

對(duì)于健康知識(shí)缺乏患者，對(duì)其精神心理因素也應(yīng)給予足夠的重視。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義、重要性及實(shí)施方法。實(shí)施過程中經(jīng)常與患者溝通，了解心理生理反應(yīng)，給予心理支持。

（四）染性并發(fā)癥
主要由于營(yíng)養(yǎng)液的誤吸引起的吸人性肺炎和營(yíng)養(yǎng)液污染所致的感染。
四、注意事項(xiàng)
1、選擇恰當(dāng)：正確估算患者營(yíng)養(yǎng)需要量，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)設(shè)備、喂養(yǎng)途徑及給予方式；
2、細(xì)心觀察：對(duì)老人、兒童和體弱患者，滴注時(shí)要注意胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起食物反流，導(dǎo)致吸人性肺炎；
3、適當(dāng)體位：胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)采取坐位、半坐位或床頭抬高 30 °仰臥位以防反流或誤吸， 輸注結(jié)束后應(yīng)維持此體位 30min ；
4、管道通暢：每次管飼結(jié)束后，均需用溫開水沖洗管道，同時(shí)用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；

保證營(yíng)養(yǎng)液合適溫度，夏季室溫下直接輸入，冬季可用熱水袋置于管周，以提高液體的溫度。

5、加強(qiáng)護(hù)理：準(zhǔn)確記錄出入水量，觀測(cè)皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征；
6、溫度適宜：營(yíng)養(yǎng)液溫度為 37 ～ 42 ℃，過冷或過熱均會(huì)引起患者不適，以接近體溫為宜；
7、漸增濃度：營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現(xiàn)；濃度可從 5% 開始，逐漸增加至 25% ，最高可達(dá) 3O% ；
8、注意速度：注意營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，滴速應(yīng)逐漸增加，使消化管有個(gè)適應(yīng)過程。危重患者或老年患者宜選用蠕動(dòng)泵控制速度， 速度最好控制在 120 ～ 150ml ／ h 。不要均勻持續(xù)輸入，應(yīng)有間歇時(shí)間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時(shí)最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注 ，推注每次以不超過 250ml 為宜。 推注時(shí)不宜過猛，以防反胃誤吸或嘔吐；
9、控制總量：成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可達(dá) 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上，開始使用時(shí)可給 1 ／ 3 量，次日給 1 ／ 2 量，第 3 天給全量。也可根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸增加；
10、安全衛(wèi)生：配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要保證衛(wèi)生，輸注前應(yīng)檢查營(yíng)養(yǎng)液是否變質(zhì)。 配好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)放在 4 ℃ 冰箱中保存，保存期不超過 24h ；
11、保護(hù)胃腸：臥床、昏迷患者長(zhǎng)期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，常有胃腸功能逐漸減退，表現(xiàn)為胃容量變小，進(jìn)食少量營(yíng)養(yǎng)液體即可發(fā)生嘔吐，并有結(jié)腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營(yíng)養(yǎng)制劑量，以保護(hù)胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護(hù)結(jié)腸功能；
12、防止便秘：長(zhǎng)期使用不含食物纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑，很容易發(fā)生便秘?？蛇x用含食物纖維營(yíng)養(yǎng)制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強(qiáng)結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能。
五、質(zhì)量監(jiān)控
進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，進(jìn)行周密的質(zhì)量監(jiān)控十分重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥，并觀察營(yíng)養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期效果。
（一）喂養(yǎng)管位置監(jiān)控：置入喂養(yǎng)管后，由于患者活動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、長(zhǎng)期喂養(yǎng)及喂養(yǎng)管固定不牢固等原因，喂養(yǎng)管位置可能有所改變或脫出。因此，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。對(duì)長(zhǎng)期置鼻胃管者，應(yīng)注意經(jīng)常觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)志，也可用 X 線進(jìn)行觀察，對(duì)導(dǎo)管位置不當(dāng)者，應(yīng)重新調(diào)整位置，然后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；
（二）胃腸耐受性監(jiān)控：進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓高，可能會(huì)出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，在使用小分子要素膳尤為明顯。此外注入速度過快、營(yíng)養(yǎng)液配方不當(dāng)、患者較長(zhǎng)時(shí)間禁食，營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌污染等原因，患者均可出現(xiàn)不耐受的表現(xiàn)。胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)主要表現(xiàn)為上腹脹痛、惡心，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。觀察時(shí)應(yīng)注意有無這些現(xiàn)象出現(xiàn)。空腸喂養(yǎng)時(shí)主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、腸鳴音亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。在開始階段時(shí)，應(yīng)每 4 ～ 6 h 觀察 1 次，檢查有無以上癥狀，以后可每天檢查 1 次；
（三）代謝監(jiān)控：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體代謝干擾較小，代謝性并發(fā)癥較少，但仍應(yīng)周密監(jiān)測(cè)。
1、記錄出入量：每天應(yīng)記錄患者的液體進(jìn)出量。
2、查尿糖和酮體：營(yíng)養(yǎng)開始階段，應(yīng)每天檢查尿糖及酮體，以后可改為每周 1 次。
3、血生化檢查：定期測(cè)定血糖、尿素、肌酐、血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、鈉、鉀等指標(biāo)，開始可以每周 2 次，以后可以改為每周 1 次；
（四）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控：目的是確定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充量。
1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前，對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況確定其營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充量。
2、定期體檢：再開始營(yíng)養(yǎng)治療前、開始后每周 1 次，測(cè)量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、淋巴細(xì)胞總數(shù)等指標(biāo)。
3、定期測(cè)蛋白：測(cè)定內(nèi)臟蛋白如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白等，可每 1 ～ 2 周測(cè)定 1 次。
4、測(cè)定氮平衡：根據(jù)患者情況測(cè)定氮平衡，對(duì)危重患者應(yīng)每天測(cè)定，病情穩(wěn)定者可每周測(cè) 1 次。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按蛋白來源分為兩大類：一類是氨基酸型和短肽型（要素型）制劑；另一類是整蛋白型（非要素型）制劑。每一類型的制劑中又可分為平衡型和疾病特異型。  腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在國(guó)外還包括組件式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

注意：要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓高，口感差，價(jià)格比聚合膳貴 3 ～ 4 倍，最佳適應(yīng)證為鼻空腸管和空腸造瘺管喂養(yǎng)、患者消化功能不全者，如重癥胰腺炎等疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。聚合膳滲透壓不高，口感好，價(jià)格為要素膳的 25 ～ 33 ％ ，適應(yīng)證為鼻胃管和胃造瘺管喂養(yǎng)，患者消化功能存在，也可以口服或以吸管吸入；不宜用于鼻空腸管和空腸造瘺管喂養(yǎng)患者。根據(jù)患者病情，要素膳可以和非要素膳同時(shí)應(yīng)用。