營養(yǎng)不良的危害、營養(yǎng)療法的作用已經(jīng)得到越來越多的研究證實，也因而被日益重視。最新調(diào)查顯示：疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良的直接醫(yī)療花費，美國每年為155億美元【1】，歐洲2009年為310億歐元【2】。Pribnow等【3】回顧性調(diào)查了282例腫瘤患兒（0.5～18.0歲），發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良發(fā)生率為67%，營養(yǎng)不良患兒感染風(fēng)險更高，治療相關(guān)并發(fā)癥更多、更重，被迫放棄治療幾率更大，無病生存時間更短。Klek等【4】隨機對照研究報告，免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著降低Ⅳ期胃癌患者手術(shù)后早期（6個月）死亡風(fēng)險。Rosania等【5】報告，補充性腸外營養(yǎng)（SPN）可以顯著改善進展期胃癌患者生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及功能狀態(tài)，對嚴(yán)重化療胃腸道不良反應(yīng)患者，SPN可以維持患者體重，避免化療中斷。DeWaele等【6】將新診斷、未曾治療的腫瘤惡液質(zhì)患者分為營養(yǎng)療法及常規(guī)治療兩組，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)療法組患者體重維持穩(wěn)定、并有增加，2年生存率為80%；而常規(guī)治療組患者體重進行性下降，2年生存率為10%，差異非常顯著。
盡管如此，現(xiàn)實臨床工作中，營養(yǎng)療法仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，當(dāng)腫瘤等慢病營養(yǎng)療法的安全性及有效性問題逐步解決之后，如何更好地實施營養(yǎng)療法便成為當(dāng)下及今后的突出問題。為此，本文提出整體營養(yǎng)療法新概念，從時間（time，T）、空間（space，S）、內(nèi)涵（connotation，C）及外延（denotation，D）四個維度上擴展目前的營養(yǎng)療法，構(gòu)建TSCD立體整體營養(yǎng)療法體系，更好地發(fā)揮營養(yǎng)療法在慢?。[瘤）預(yù)防、治療及康復(fù)中的基礎(chǔ)作用，還營養(yǎng)為一線治療，抑制慢?。[瘤）的高發(fā)態(tài)勢，延長患者生存時間，提高患者生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費用及社會經(jīng)濟資源，從而整體提高我國慢病（腫瘤）防治水平。
1 時間延長，由H向H-HS-H延長
慢病尤其是腫瘤患者的營養(yǎng)療法時間應(yīng)該由住院治療期間（hospitalization，H）向家居期間（homestay，HS）、寧養(yǎng)期間（hospice，H）延長，建立H-HS-H模式，實施終身（lifelong，LL）營養(yǎng)療法，見圖1。
圖1 H-HS-H終身營養(yǎng)療法
腫瘤患者的住院治療時間是短暫的，更長的時間是居家，而營養(yǎng)問題伴隨腫瘤患者的一生，所以，要終身關(guān)注營養(yǎng)問題，指南推薦腫瘤患者終身堅持口服營養(yǎng)補充（ONS）【7】。
家庭營養(yǎng)療法的重要性和有效性已經(jīng)有太多研究證明，因而無需贅述，如何實施家庭營養(yǎng)療法是一個重要問題。Guldhav等【8】調(diào)查了174例居家老年腫瘤患者，年齡66～92歲，77%被調(diào)查者只獲得低水平的疾病資訊和營養(yǎng)咨詢教育，女性患者、85歲以上高齡患者、生殖系統(tǒng)和血液系統(tǒng)腫瘤患者獲得的咨詢教育更少。該研究還發(fā)現(xiàn)，擁有癌癥協(xié)調(diào)員的患者，獲得的疾病治療知識、營養(yǎng)教育、身體活動忠告更多，生活質(zhì)量更好，與那些僅有家庭健康護士或家庭健康助理的患者相比，差異非常顯著。這個研究為我國正在建立的家庭醫(yī)生制度提供了重要參考，專業(yè)化的疾病管理師或協(xié)調(diào)員可能是一個努力方向，老人、女性、教育程度及社會經(jīng)濟地位較低的人群應(yīng)該是關(guān)注的重點。
腫瘤患者的日常習(xí)慣性飲食是否滿足營養(yǎng)需求，是否需要額外營養(yǎng)補充是另外一個問題。KapucuS【9】調(diào)查了70例青年腫瘤患者，平均年齡40.20±1.82歲，發(fā)現(xiàn)71.4%患者存在營養(yǎng)問題，62.9%患者只吃了一半的食物，45.7%患者自主吃飯困難，30.0%患者食欲下降，27.0%患者惡心，14.3%患者吞咽困難。提示需要日常飲食以外的營養(yǎng)補充劑，同時需要他人協(xié)助攝食。
腫瘤患者如何額外補充營養(yǎng)需求？特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（FSMP）或腸內(nèi)營養(yǎng)劑的ONS是公認(rèn)的理想方法。近年來流行的點餐服務(wù)提供了另外一個選擇。Leedo等【10】將40例營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）≥3的肺癌患者隨機分為兩組，對照組患者進食日常家庭飲食，干預(yù)組患者每周3頓外送高能量、富含蛋白質(zhì)的正餐及加餐，6～12周后發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組患者30秒坐起實驗（CST）、卡氏評分、生活質(zhì)量、握力等均有明顯改善，與對照組相比，差異非常顯著。其機制不僅是能量攝入增加，還改變了腸道菌群，啟動腸-腦迷走神經(jīng)對話，增加體重【11】。
2 空間延展，由H向H-C-H延展
腫瘤患者營養(yǎng)療法的空間，應(yīng)該由醫(yī)院（hospital，H）向社區(qū)（community，C）、家庭（home，H）延展，建立H-C-H分級營養(yǎng)療法模式，見圖2。
圖2 H-C-H分級營養(yǎng)療法
落實分級營養(yǎng)療法，明確醫(yī)院、社區(qū)及家庭在營養(yǎng)療法中的不同作用與責(zé)任，把營養(yǎng)療法的重點放到社區(qū)。石漢平等【12】提出了營養(yǎng)管理的H-C-H模式，并分別用醫(yī)院、社區(qū)及家庭的英文字母劃分了醫(yī)院、社區(qū)及家庭在營養(yǎng)療法中的作用和義務(wù)，見表1。
表1 醫(yī)院、社區(qū)及家庭在營養(yǎng)療法中的職責(zé)
基于社區(qū)、家庭的營養(yǎng)健康管理是一種經(jīng)濟、高效的管理模式。Swartz等【13】薈萃分析提示，基于社區(qū)和家庭的身體活動干預(yù)可以有效防治老年腫瘤患者的體能下降，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)營養(yǎng)健康管理的核心內(nèi)容是營養(yǎng)教育與咨詢，它們在改變居民的攝食行為上發(fā)揮重要作用。Li等【14】報告，50%紐約市民每天只攝入2～3份蔬菜、水果，接受營養(yǎng)教育后蔬菜、水果攝入量顯著增加。而每天攝入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及腫瘤等多種慢病的風(fēng)險。
3 內(nèi)涵延伸，由P向P-P-S-S延伸
現(xiàn)代健康的概念不僅僅是身體沒有疾病，還包括心理、社會（社交）及靈性/心靈的健康【15】。人類營養(yǎng)學(xué)如同醫(yī)學(xué)一樣，是一門跨越自然科學(xué)和社會科學(xué)的交叉學(xué)科，營養(yǎng)對人類健康的影響不僅僅局限于身體，也包括心理、社會及靈性/心靈；反過來，身體、心理、社會及靈性/心靈也會影響機體營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)不良的影響也是多方面的，不僅僅影響身體，還有心理、社會及靈性/心靈。傳統(tǒng)的營養(yǎng)療法只關(guān)注身體（生理），理想的營養(yǎng)療法應(yīng)該同時關(guān)注身體（physical，P）、心理（psychological，P）、社會（social，S）及靈性/心靈（spiritual，S），營養(yǎng)療法的內(nèi)涵應(yīng)該由單純的身體向心理、社會及靈性/心靈延伸，建立P-P-S-S患者整體營養(yǎng)療法模式，見圖3。
圖3 P-P-S-S患者整體營養(yǎng)療法
營養(yǎng)不良與心理障礙是一對孿生姐妹，而且兩者互為因果。Kang等【16】調(diào)查了1956～1964年中國大饑荒期間及前后出生的6790位成人，發(fā)現(xiàn)生命早期營養(yǎng)不良與成年后的認(rèn)知障礙及癡呆密切相關(guān)。Boniecka等【17】調(diào)查了50例符合減重手術(shù)適應(yīng)證的肥胖患者，發(fā)現(xiàn)這些患者均有中度應(yīng)激（壓力），攝食是他們的減壓方式，而且選擇的加餐以咸、甜食品為主。維生素B1缺乏導(dǎo)致的韋尼克腦病是營養(yǎng)不良導(dǎo)致精神/心理障礙的一個典型例證，Nishimoto等【18】用大劑量（≥500mg）維生素B1靜脈注射治療一組患者，平均3天，患者精神、心理癥狀明顯改善。Elegido等【19】比較了神經(jīng)性厭食營養(yǎng)不良患者與健康志愿者的淋巴細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食患者淋巴細(xì)胞比例升高，淋巴細(xì)胞比例、新生CD4+及B淋巴細(xì)胞亞群比例及數(shù)量升高與患者體重丟失密切相關(guān)。筆者2016年為2例多發(fā)癌性腸梗阻患者實施了高位手術(shù)造口治療，由于腸梗阻，她們分別112天、138天未曾經(jīng)口攝食，而采用全靜脈營養(yǎng)，手術(shù)后第一次經(jīng)口進食時，患者均高興得痛哭流涕。因此，筆者認(rèn)為心理滿足感應(yīng)該作為癌性腸梗阻的手術(shù)指征，或者作為營養(yǎng)療法的重要考量。
營養(yǎng)不良的患者由于體型、外貌的改變以及心理障礙，常常有一種羞澀感，不愿參與正常的社會交往。即使交往，他們的交往對象更多地選擇與他們類似的營養(yǎng)不良人群，而不是健康人群，表現(xiàn)出“同病相憐”現(xiàn)象，結(jié)果常常是惡性循環(huán)。Motlhatlhedi等【20】報告，嬰幼兒照護者的心理狀態(tài)直接影響嬰幼兒營養(yǎng)狀況，與營養(yǎng)良好者相比，營養(yǎng)不良的嬰幼兒其照護者抑郁比例更高，受教育程度更低，提示營養(yǎng)不良的發(fā)病原因有社會、環(huán)境因素。此外，經(jīng)驗性觀察發(fā)現(xiàn)，外出聚餐比居家吃飯攝食更多，自助餐比桌餐攝食更多，因此，應(yīng)該鼓勵營養(yǎng)不良患者參與朋友聚餐，為他們提供盡可能多的食物選擇、創(chuàng)造盡可能好的就餐環(huán)境。
健康是一種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，傳統(tǒng)的穩(wěn)定是生化、生理、心理及社會的四要素平衡，現(xiàn)在增加了一個新要素：靈性/心靈，從而將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物-心理-社會模式發(fā)展為生物-心理-社會-靈性/心靈（BPSS）模式【21】。Oneha等【22】報告，土著夏威夷人多種慢性病比例顯著高于、壽命短于美國平均水平，調(diào)查發(fā)現(xiàn)與他們進食一種附有靈性/心靈意義的食物有關(guān)，提示攝食行為及食物選擇與靈性/心靈密切相關(guān)【23】，佛教的素食、伊斯蘭教的齋月更是最明顯的說明。因此，在實施營養(yǎng)療法前要對患者進行靈性/心靈評估【24】，充分考慮靈性/心靈需求與平衡。
4 外延延擴，由T向P-T-R延擴
最近，意大利人類營養(yǎng)學(xué)會【25】對人類營養(yǎng)學(xué)知識劃分為基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)、應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)及臨床營養(yǎng)學(xué)三個連續(xù)的范疇，并對其內(nèi)涵進行了規(guī)范和定義。實際上，營養(yǎng)對人類疾病的作用同樣可以分為預(yù)防、治療及康復(fù)三個范疇。傳統(tǒng)的營養(yǎng)療法只關(guān)注患者疾病發(fā)生之后的治療（treatment，T），理想的營養(yǎng)療法應(yīng)該由單純的疾病治療向疾病預(yù)防（prevention，P）、疾病康復(fù)（rehabilitation，R）延擴，建立P-T-R全程營養(yǎng)療法模式，見圖4。
圖4 P-T-R全程營養(yǎng)療法
最充分地發(fā)揮營養(yǎng)療法在慢?。[瘤）一級預(yù)防、二級預(yù)防及三級預(yù)防中的核心作用【26】。
眾多的研究已經(jīng)證實了營養(yǎng)療法在疾病預(yù)防及治療中的重要作用。Romaguera等【27】病例對照研究發(fā)現(xiàn)，遵循基于營養(yǎng)的腫瘤預(yù)防指南，養(yǎng)成健康生活方式習(xí)慣，可以有效減少常見惡性腫瘤的發(fā)病率，WCRC/AICR腫瘤預(yù)防評分每增加1分，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險減少25%、乳腺癌風(fēng)險減少15%。相對而言，營養(yǎng)療法在疾病康復(fù)中的作用研究較少。Vicente de Sousa等【28】對一組家居阿爾茨海默病患者進行21天的營養(yǎng)療法（ONS），隨訪180天，發(fā)現(xiàn)ONS組患者微型營養(yǎng)評定（MNA）及簡易智力測試（MMSE）評分均有明顯改善，與對照組相比差異顯著，說明營養(yǎng)療法改善了阿爾茨海默病患者的營養(yǎng)狀況及功能狀況。Cox等【29】調(diào)查了258例食管癌患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)干預(yù)和結(jié)局的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（NRI）評分＜100的患者總生存率顯著下降，與NRI＞100患者相比，差異非常顯著（P＜0.001）。早期實施營養(yǎng)干預(yù)可以顯著改善NRI＜100患者的結(jié)局，管飼患者生存時間最長，提示對營養(yǎng)不良的腫瘤患者應(yīng)該實施積極營養(yǎng)干預(yù)。
腫瘤康復(fù)期患者營養(yǎng)療法的重點是體重維護，每周一次相同時間的體重測量非常重要，推薦清晨起床排空大小便后、穿單衣測量并記錄，任何不明原因的體重下降＞2%都應(yīng)該到醫(yī)院接受專業(yè)咨詢，因為體重下降往往是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個強烈信號。建議每3～6個月接受專業(yè)營養(yǎng)評估一次，工具推薦量化患者主觀整體評定（PG-SGA）評分，Marshall等【30】報告，對老年康復(fù)期患者PG-SGA優(yōu)于MNA。建議每6個月接受一次人體成分分析，根據(jù)人體成分變化，調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案，增加蛋白質(zhì)供給，維護瘦體組織重量。DeCock等【31】報告經(jīng)常使用營養(yǎng)app可以顯著改進使用者的攝食行為及體重指數(shù)z評分（zBMI）。此外，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)【32】及虛擬技術(shù)【33】也越來越多地應(yīng)用于營養(yǎng)健康指導(dǎo)。這些研究對如何更好地實施營養(yǎng)療法對疾病康復(fù)的作用提供了有益的借鑒。
5 小結(jié)
營養(yǎng)療法是計劃、實施并評價營養(yǎng)補充、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)治療，以治療疾病及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善患者結(jié)局的過程，包括營養(yǎng)診斷（營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、綜合評價三級診斷）、營養(yǎng)干預(yù)（營養(yǎng)教育、人工營養(yǎng)）、療效評價（包括隨訪）三個階段，營養(yǎng)補充、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)治療是營養(yǎng)療法的具體實施【34】。整體營養(yǎng)療法是從時間、空間、內(nèi)涵及外延四個維度上延伸營養(yǎng)療法，構(gòu)建TSCD立體營養(yǎng)療法體系。將營養(yǎng)療法時間由住院治療期間向家居期間及寧養(yǎng)期間延長，將營養(yǎng)療法空間由醫(yī)院向社區(qū)、家庭延展，將營養(yǎng)療法內(nèi)涵由關(guān)注身體向心理、社會及靈性/心靈延伸，將營養(yǎng)療法外延由疾病治療向疾病預(yù)防及疾病康復(fù)延擴，見圖5。從而最充分地發(fā)揮營養(yǎng)療法在慢病（腫瘤）一級預(yù)防、二級預(yù)防及三級預(yù)防中的核心作用，還營養(yǎng)為一線治療。
圖5 整體營養(yǎng)療法理論體系
■ ■ ■ ■