腫瘤營養(yǎng)學(xué)(Nutritional Oncology)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防、腫瘤治療的一門新學(xué)科，是一個多學(xué)科領(lǐng)域，橫跨營養(yǎng)學(xué)與腫瘤學(xué)兩大學(xué)科，涉及公共衛(wèi)生，預(yù)防醫(yī)學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，心理學(xué)，倫理學(xué)等多個方面。它以腫瘤為研究對象，以腫瘤代謝和營養(yǎng)為研究領(lǐng)域，以腫瘤的營養(yǎng)預(yù)防、營養(yǎng)治療為研究內(nèi)容，以減少腫瘤的發(fā)病率、延長腫瘤患者的生存時間、提高腫瘤患者的生活質(zhì)量為目的[1]。
與腫瘤營養(yǎng)學(xué)相對應(yīng)，腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)不再是營養(yǎng)支持（nutrition support），而是營養(yǎng)治療（nutrition therapy），即腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT）[2]，與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的另外一種治療方法，貫穿于腫瘤治療的全過程，融匯于其它治療方法之中。營養(yǎng)干預(yù)的目的不僅僅是補(bǔ)充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長生存時間等使命。
腫瘤營養(yǎng)學(xué)古老而年輕，說它古老，是因?yàn)槟[瘤古而有之，有人類就有腫瘤，有腫瘤就有代謝紊亂與營養(yǎng)不良，腫瘤患者的營養(yǎng)不良與腫瘤同時存在，所以它也與腫瘤本身一樣古老；說它年輕，是因?yàn)槲覀冋J(rèn)識這個問題比較遲，腫瘤營養(yǎng)學(xué)學(xué)科的形成比較晚。如果把世界上第一部《Nutritional Oncology》[3]1998年11月問世作為腫瘤營養(yǎng)學(xué)的學(xué)科元年，腫瘤營養(yǎng)學(xué)至今只有18歲，正是弱冠年華，正直青春風(fēng)發(fā)。
腫瘤營養(yǎng)學(xué)面臨的問題與挑戰(zhàn)也是供需矛盾，腫瘤患者的巨大需求與臨床服務(wù)的供給不足形成顯著反差。
40%-80%的腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，20%的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅給患者本人帶來不良臨床結(jié)局，而且造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
2011年Meijers等[8]報告了荷蘭護(hù)理院（nursing homes）的營養(yǎng)不良花費(fèi)，整個荷蘭護(hù)理院的正常營養(yǎng)開銷為3.19億歐元/年，營養(yǎng)不良額外開銷為2.79億歐元/年，額外增加了88%，相當(dāng)于荷蘭全國護(hù)理院年度總開銷的3%，相當(dāng)于荷蘭全國醫(yī)療護(hù)理預(yù)算的0.7%。營養(yǎng)風(fēng)險者，每位病人額外開銷8000歐元/人；營養(yǎng)不良者，每位病人額外開銷為10000歐元/人。
腫瘤營養(yǎng)的重要性無需贅述，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的報告對此做了最好的注解：包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的姑息治療可以顯著延長進(jìn)展期腫瘤患者的生存時間、改善生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，療效與靶向治療相當(dāng)，但是費(fèi)用不到1/10[10]。Freijer K等[11]報告：對疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良患者實(shí)施口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS），可以將荷蘭整個國家的醫(yī)療費(fèi)用減少18.9%。為了進(jìn)一步推動我國的腫瘤營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展，更好地守護(hù)腫瘤患者的生命安全，筆者認(rèn)為應(yīng)該主要從如下幾個方面努力。
1
腫瘤營養(yǎng)教育包括專業(yè)人士的專業(yè)知識教育、腫瘤患者的科普知識教育兩個方面、兩個人群。專業(yè)知識教育又包括醫(yī)學(xué)院校的在校教育及畢業(yè)以后的繼續(xù)教育。要將腫瘤營養(yǎng)學(xué)知識納入國家規(guī)劃醫(yī)學(xué)教材里面，作為必修課，在實(shí)際教學(xué)中保障應(yīng)有的學(xué)時。值得欣慰的是，我國腫瘤學(xué)教材中已經(jīng)有腫瘤營養(yǎng)的內(nèi)容。如此同時，還要大力加強(qiáng)繼續(xù)教育。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的全國規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)培訓(xùn)項目—目標(biāo)營養(yǎng)療法（goal nutrition therapy for cancer patients, GNT）是一個很好的嘗試，自2012年開辦以來，先后在全國10余個省市舉辦近40場，受到廣大醫(yī)務(wù)人員的歡迎與好評。另一方面，要通過各種各樣的途徑及媒體傳播科學(xué)的腫瘤營養(yǎng)學(xué)知識，糾正實(shí)際存在的各種錯誤觀念及不良行為。
2
基礎(chǔ)研究為臨床治療提供了有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，臨床工作反過來推動基礎(chǔ)研究，為基礎(chǔ)研究提供需要解決的問題與研究方向。目前，已經(jīng)認(rèn)識到：腫瘤是一種代謝性疾病，各種原因?qū)е碌拇x紊亂是腫瘤患者的共同特征，代謝研究為臨床營養(yǎng)支持及代謝調(diào)節(jié)治療提供了精準(zhǔn)的干預(yù)靶點(diǎn)。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會的“常見惡性腫瘤營養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究（Investigation on Nutrition Status and its Clinical Outcome of Common Cancers，INSCOC)”目前已經(jīng)入組2萬余例腫瘤患者，通過多中心、大規(guī)模的臨床調(diào)查為腫瘤患者的營養(yǎng)治療提供了有力的指導(dǎo)。
3
盡管本學(xué)科形成較晚，但是研究進(jìn)展非常迅速，進(jìn)步非常顯著。目前，腫瘤營養(yǎng)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為理論深厚、基礎(chǔ)扎實(shí)、體系完備、技術(shù)先進(jìn)、操作規(guī)范、效果顯著的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。學(xué)科的發(fā)展包括硬件建設(shè)與軟件建設(shè)。
硬件建設(shè)方面，在三等甲級腫瘤醫(yī)院中設(shè)立腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科十分必要。安徽省腫瘤醫(yī)院李蘇宜教授2013年1月建立了我國第一個腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科，幾年來的實(shí)踐證明是一個非常成功的努力，他們的經(jīng)驗(yàn)值得推廣。在不具備條件建立腫瘤營養(yǎng)與代謝治療科的醫(yī)院，設(shè)立腫瘤營養(yǎng)示范病房是一種理想的選擇與現(xiàn)實(shí)的必要，采取疼痛示范病房的形式，建立分散的示范病房。
軟件建設(shè)方面，設(shè)立分級腫瘤營養(yǎng)質(zhì)量控制中心十分必要，將腫瘤營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展納入法則軌道。此外，規(guī)范腫瘤患者營養(yǎng)狀況診斷體系，確立分類指導(dǎo)治療原則、階梯干預(yù)方法、臨床療效評價與隨訪，將腫瘤營養(yǎng)學(xué)的學(xué)科發(fā)展及臨床營養(yǎng)治療納入科學(xué)的軌道。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會近年來提出了營養(yǎng)不良的三級診斷、五階梯治療等新概念，建議將腫瘤營養(yǎng)不良的診斷由傳統(tǒng)的二級診斷升級為三級診斷（表1），將PG-SGA推薦為腫瘤患者首選的營養(yǎng)評價方法，根據(jù)患者PG-SGA評分將腫瘤患者分為4類，進(jìn)行分類指導(dǎo)治療（圖1），推薦按照五階梯原則選擇營養(yǎng)治療方法（圖2）。所有這些努力都將有力推動我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展。
表1營養(yǎng)不良二級診斷與三級診斷
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二級診斷體系 |
三級診斷體系 |
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營養(yǎng)篩查 |
NRS 2002，MUST，MST，MNA，SGA，PG-SGA等工具及公式，體重（含理想體重），BMI |
NRS 2002、MUST、MST、MNA-SF等工具及公式，體重（含理想體重），BMI |
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營養(yǎng)評估 |
病史采集，體格體能檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，器械檢查，有時也包括SGA，PG-SGA |
SGA，PG-SGA，MNA第二部分等工具 |
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綜合測定 |
無 |
病史采集，體格體能檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，器械檢查 |
圖1腫瘤患者分類營養(yǎng)治療臨床徑路
說明：抗腫瘤治療泛指手術(shù)、化療、放療、免疫治療等，人工營養(yǎng)指EN（含ONS及管飼）及PN，營養(yǎng)教育包括飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整與飲食咨詢。
圖2營養(yǎng)不良的五階梯治療
注：當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇上一階梯。
TPN， total parenteral nutrition，全腸外營養(yǎng)；TEN， total enteral nutrition，全腸內(nèi)營養(yǎng)；PPN， partial parenteral nutrition，部分腸外營養(yǎng)；PEN， partial enteral nutrition，部分腸內(nèi)營養(yǎng)；ONS，oral nutritional supplements，口服營養(yǎng)補(bǔ)充；營養(yǎng)教育包括飲食調(diào)整、飲食咨詢與飲食指導(dǎo)。
我國目前正在制定中長期國民營養(yǎng)行動計劃，腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)是其中的一個重要內(nèi)容， 營養(yǎng)干預(yù)在加拿大被列為所有疾病的一線治療（first line therapy，F(xiàn)LT）。相信，隨著我國國民營養(yǎng)行動計劃的實(shí)施與推進(jìn)，我國腫瘤營養(yǎng)學(xué)必將得到更大的發(fā)展，從而造福更大腫瘤患者。
參考文獻(xiàn)
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